Chirurgia ricostruttiva · Seno · IALU Clinic

Ricostruzione mammaria

Cos'è la ricostruzione mammaria

La ricostruzione del seno è un insieme di tecniche chirurgiche che hanno lo scopo di restituire alla donna un volume e una forma del seno quanto più vicini possibili a quelli naturalmente presenti prima dell'intervento. Un aspetto importante della ricostruzione del seno è la sua realizzazione immediata, cioè contestualmente all'intervento in cui i chirurghi generali tolgono il tessuto mammario colpito da tumore, oppure differita, rimandata cioè ad un momento successivo. È universalmente riconosciuto che la ricostruzione immediata è di gran lunga la migliore per la paziente, per il suo benessere psicologico e morale, poiché attenua il senso di perdita del seno e non costringe una donna a convivere per mesi con un corpo che sente e vede amputato. Tuttavia, non è mai troppo tardi per procedere ad una ricostruzione mammaria.

Quando si interviene

Esistono varie situazioni in cui si interviene per eseguire una ricostruzione del seno: • mastectomia totale: se l'asportazione comprende tutta la ghiandola malata con la cute che la riveste; • nipple sparing o adenectomia sottocutanea: se si rimuove tutta la ghiandola ma si conserva tutta la cute con il capezzolo; • skin sparing: quando invece nell'intervento si asporta tutta la ghiandola ed il complesso areola-capezzolo ma si conserva parte della cute. In queste condizioni si può parlare di ricostruzione mammaria propriamente detta. Esistono altresì delle situazioni in cui è possibile togliere il tumore asportando solo uno dei quattro quadranti del seno: in questo caso si parla di quadrantectomia e di ricostruzione oncoplastica.

Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante. Si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo. La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace, in particolar modo il grande pettorale. Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi è necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi.

Ricostruzione della mammella dopo quadrantectomia

La quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante. La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia. Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico. Vi sono però delle situazioni (15-20%) in cui gli esiti sono sfavorevoli. Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficoltà per lo scarso trofismo ed elasticità dei tessuti irradiati. La situazione ottimale è la correzione immediata. A seconda della deformità si possono adottare vari provvedimenti: rimodellamento del cono mammario, integrazione volumetrica (protesi e/o lembo), integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle e muscolo), rimodellamento della mammella del lato opposto.

Ricostruzione post-mastectomia totale

La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei muscoli pettorali (radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (radicale modificata). La ricostruzione si può realizzare secondo tre tecniche di trattamento: tessuto autologo cioè della paziente stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei e/o protesi, con lembi e protesi. Nei casi in cui il muscolo pettorale sia conservato e la pelle sovrastante è sufficientemente trofica e abbondante per ricoprire un cono mammario è possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Questa soluzione si può però attuare raramente. Più frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, che vengono collocate anch'esse sotto il piano muscolare e successivamente espanse con soluzione fisiologica per incrementare lo spazio della mammella ricostruita.

Ricostruzione con trasferimento di tessuti

Lembo di muscolo Gran Dorsale: questa tecnica viene usata quando non è disponibile un'adeguata quantità di cute di buona qualità per coprire una protesi mammaria. Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90 gradi per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata una protesi sotto il piano muscolare poiché il muscolo è molto sottile e non garantisce volume a sufficienza. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Lembo muscolocutaneo di Gran Dorsale: l'utilizzo di questo lembo è riservato alle situazioni in cui c'è la necessità di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo così il muscolo grande pettorale che può essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni più radicali. Generalmente bisogna integrare il volume anche con una protesi. Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap): questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica e voluminosa. È infatti possibile trasferire nella regione mammaria un'ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell'addome, al di sotto dell'ombelico. I vantaggi sono il notevole apporto di pelle con il suo mantello adiposo sottocutaneo, sufficiente per ripristinare un ampio volume mammario, e il non utilizzo di protesi ma solo tessuti della paziente stessa. Gli svantaggi sono un'estesa cicatrice addominale orizzontale, la debolezza della parete addominale con possibilità di laparoceli secondari e un tempo operatorio lungo (4-5 ore). Lembo muscolocutaneo di Gracile (TMG flap): questa tecnica permette di ricostruire una mammella di piccolo volume e il capezzolo in un unico tempo. È possibile trasferire nella regione mammaria un'area di cute con tessuto adiposo e muscolo posta nella parte superiore dell'interno coscia. I vantaggi sono un buon risultato estetico con un capezzolo già ricostruito, il non utilizzo di protesi e l'effetto di lifting della coscia da dove viene prelevato il lembo. Gli svantaggi sono un'estesa cicatrice inguinale trasversale, cute con pigmentazione più scura di quella del torace, l'inadeguatezza del lembo per ricostruire mammelle di medie e grandi dimensioni e un tempo operatorio lungo (3-4 ore).

Correzione della mammella controlaterale

La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi: • correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento; • riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva; • aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata. È preferibile eseguire la simmetrizzazione della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.

Preparazione all'intervento

L'intervento non va eseguito in pazienti gravide. Un mese prima va sospesa l'eventuale terapia estroprogestinica (pillola) per diminuire i rischi di tromboembolia, e parimenti il fumo. Due settimane prima si dovrà sospendere l'assunzione di sostanze contenenti acido acetilsalicilico (aspirina, ecc.). In taluni casi il Dr. Grassetti riterrà opportuno di farvi eseguire una o due donazioni di sangue qualora fossero necessarie nel corso dell'intervento o nel post-operatorio al fine di ridurre l'anemia. Il giorno precedente l'intervento deve essere effettuato un bagno di pulizia completo, rimosso lo smalto dalle unghie di mani e piedi, depilate le ascelle. Prima dell'intervento va osservato digiuno di almeno 8 ore.

Decorso post-operatorio

Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito in regione pettorale un certo dolore, controllabile con i comuni analgesici, che regredirà nel giro di pochi giorni. I drenaggi in aspirazione vengono rimossi quando la quantità di liquido drenato nelle 24 ore sarà inferiore ai 30-40 ml. Nel caso di ricostruzione con protesi o espansore, si dovrà indossare un reggiseno elastico contenitivo con allacciatura anteriore, da acquistare prima del ricovero. Esso deve essere provvisto anche di una fascia elastica dall'alto verso il basso e va indossato per i due mesi successivi all'intervento, allo scopo di mantenere in sede l'impianto fino alla formazione della capsula periprotesica. Per i primi 4 giorni post-operatori è raccomandato il riposo con particolare attenzione alle manovre che coinvolgano i muscoli pettorali quali forzare sulle braccia per alzarsi dal letto o sollevare pesi. A letto è opportuno riposare col busto rialzato. Si dovrà evitare il fumo sia per possibilità di sanguinamento che per stimolazione della tosse. Per le prime due settimane va evitata la guida di veicoli. I primi punti di sutura vengono rimossi 7-10 giorni dopo l'intervento, allorquando potrà essere effettuata la prima doccia. Per circa un mese dovrà essere evitato ogni tipo di attività sportiva.

Possibili complicanze

Possono essere di carattere generale, come in tutti gli interventi chirurgici: ematoma, sieroma, infezione, la riapertura spontanea della ferita e la diminuzione della sensibilità della pelle. L'ematoma, se di grande entità, può anche comportare un ritorno in sala operatoria per drenarlo. Ci sono poi complicanze specifiche del tipo di intervento praticato. Nel caso della ricostruzione con tessuti autologhi, si potrà verificare, seppur raramente, la necrosi del lembo (fino al 5% dei casi) che può comportare il ritorno in sala operatoria, la liponecrosi autorisolventesi, la difficoltà nella guarigione delle ferite, asimmetrie nelle mammelle, ernie post-operatorie nel caso di prelievo del muscolo retto dell'addome (laparocele secondario). Se si è invece optato per una ricostruzione con materiale protesico, si può assistere a contrattura della capsula periprotesica (fino al 20% dei casi), dislocazione, esposione e raramente rottura della protesi, tutte evenienze che, seppur rare, possono anche comportare il ritorno in sala operatoria a distanza di settimane o mesi dal primo intervento.

Ricostruzione di areola e capezzolo

L'ultimo passo della ricostruzione mammaria è la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che viene eseguita quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili. Il capezzolo si può ricostruire utilizzando il capezzolo controlaterale: se quest'ultimo è grosso e molto sporgente se ne può prelevare la metà e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede. In alternativa sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano piccoli lembi locali prelevati dalla cicatrice stessa della mastectomia, i quali, ruotati, simulano l'aspetto di un capezzolo e che rappresentano la tecnica preferita dal Dr. Grassetti. La proiezione del capezzolo tende a diminuire anche di oltre la metà di quella originaria nell'anno successivo all'intervento. L'areola può essere ricostruita con un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia, oppure con dermopigmentazione mediante tatuaggio. Quest'ultima presenta il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici, ma tende a scolorire nel tempo più rapidamente rispetto all'altra metodica.

FAQ

Domande frequenti

Quali sono i rischi principali?

Come in ogni chirurgia possono verificarsi ematoma, sieroma o infezione; nel caso di tessuti autologhi, raramente sofferenza del lembo; con le protesi, contrattura della capsula periprotesica. Il chirurgo ne discute in visita in base alla tecnica scelta.

Si può ricostruire anche il capezzolo?

Sì, come ultimo passaggio del percorso, quando le mammelle sono simmetrizzate e stabili.

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